טופס התפקדות זוגי

*מספר תעודת זהות

*שם פרטי

*שם משפחה

*שם האב

תאריך לידה

*ישוב

*רחוב

*מספר בית


שדות זיהוי: (בן/בת זוג)
*מספר תעודת זהות

*שם פרטי

*שם משפחה

*שם האב

תאריך לידה

*ישוב

*רחוב

*מספר בית



בכדי שנוכל ליצור אתכם קשר:
(פרטי הקשר לא יועברו לליכוד)

דואר אלקטרוני

טלפון

שדות רשות - נשמח לכמה שיותר פרטים שיעזרו לנו לקראת הבחירות המקדימות הבאות בליכוד:

הצטרפתי בזכות:
(שם פרטי ומשפחה, טלפון או דוא"ל של חבר רשום)

פרטי כרטיס אשראי על שם המתפקד:
(64 ש"ח לשנה ליחיד ו-96 לזוג אם בני הזוג משלמים מאותו כרטיס אשראי)

מספר כרטיס אשראי:
(נשמר מוצפן ונמחק מהמערכת לאחר שההתפקדות נקלטה)

תוקף

חודש

שנה

3 ספרות בגב הכרטיס

שם בעל הכרטיס

אני החתום/ה מטה מבקש/ת להצטרף ולהיות חבר/ה בליכוד, תנועת לאומית ליברלית.
אני מצהיר בזה כדלקמן: אני מזדהה עם מטרותיה של תנועת הליכוד, איני חבר/ה במפלגה אחרת, ולא הורשעתי בעבירה שיש עימה קלון.
ידוע לי, כי דמי החבר הינם שנתיים וכי תשלומם יעשה אחת לשנה באמצעות הוראת קבע בהרשאה לחיוב חשבוני בבנק או כרטיס אשראי שלי וכי לא תישלח לי הודעה מיוחדת לפני החיוב.
ידוע לי כי דמי החבר השנתיים הינם סך של 64 ש"ח ליחיד וסך של 96 ש"ח לזוג וכן כי שיעור דמי החבר השנתיים יקבע מעת לעת, בהתאם להוראות חוקת תנועת הליכוד